北リハfriends登録フォーム / 北九州リハビリテーション学院

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今後、資料請求やオープンキャンパス等にお申し込みの際、IDと名前、希望学科のみでOK！！何度も住所や学校名など伝えたり入力する手間が省けます。（オープンキャンパス等は参加日などをお尋ねします。）

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希望学科	理学療法学科　作業療法学科
氏名（漢字）	（例　戸早　太郎）
（ふりがな）	（全角　例　とはや　たろう）
性別	男性　女性
年齢	歳（半角）
〒
住所
TEL	（半角　例　0930-23-3653）
メールアドレス	（半角英数字）
職業	高校生※　専門学校生※　短大生※　大学生※ 予備校生　社会人　その他
学校名	※在学中の方は入力して下さい（学校名は任意、学年は必須）学年年年3月卒業見込（半角英数字　例　H23）

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